100 台北市中正區重慶南路一段1215之23

電話:02-23814888 傳真:02-2381002802-23810078

VISA   MASTER  國民旅遊卡

本人因無法親自至環邦旅行社刷卡消費,特立此書同意以信用卡支付下述帳款

  

商店名稱

環邦旅行社股份有限公司

商店代號

0101625886

消費日期

 

持卡人卡號

 

末三碼

 

身分證字號

 出生年月日

連絡電話

 

發卡銀行

 

有效期限

   月           年

授權號碼

 (此欄免填)

授權日期

(此欄免填)

消費金額

  NT$

持卡人簽名

(請與信用卡上之簽名相同)

備註:以上資料填妥後請傳真至 02-23810028 02-23810078,謝謝!